保险理赔频被拒?买保险你必须知道的那些事儿
栏目:行业动态 发布时间:2022-08-19 21:16
本文摘要:随着经济社会不停生长商业保险市场出现快速增长趋势越来越多的人开始加入“投保”雄师但与之而来的问题也逐渐袒露保险理赔被拒的情况时有发生今天法官就联合大家比力熟悉的“康健险”来聊一聊保险理赔中理赔失败的几种常见情形“等候期”内罹患疾病保险公司是否可以拒绝赔付?案例一郭某在某保险公司为自己投保了康健险,保险条款中约定,从保险条约生效之日起90日内,被保险人因条约约定的“重大疾病”等相关疾病就诊的,保险人不负担保险责任。

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随着经济社会不停生长商业保险市场出现快速增长趋势越来越多的人开始加入“投保”雄师但与之而来的问题也逐渐袒露保险理赔被拒的情况时有发生今天法官就联合大家比力熟悉的“康健险”来聊一聊保险理赔中理赔失败的几种常见情形“等候期”内罹患疾病保险公司是否可以拒绝赔付?案例一郭某在某保险公司为自己投保了康健险,保险条款中约定,从保险条约生效之日起90日内,被保险人因条约约定的“重大疾病”等相关疾病就诊的,保险人不负担保险责任。投保后80日,郭某被确诊为鳞状细胞癌,郭某向保险公司申请理赔,但保险公司以该疾病为“等候期疾病”为由拒绝支付保险金。郭某认为保险公司并未就保险条约中的“等候期”对其举行提示说明,应为无效条款,遂起诉至法院。

法官提示法官提示康健保险条约通常会约定“等候期间”条款,即自条约建立之日起的一个确定期间内,被保险人罹患条约约定的疾病的,保险人不负担保险责任。该条款设置的目的在于延缓保险人负担责任的时间,属于免责条款,凭据保险法的相关划定,对保险条约中免去保险人责任的条款,保险人在订立条约时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并就该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确提示说明;未作提示或者明确说明的,免责条款无效。

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上述案件中保险公司无法证明向郭某推行了提示说明义务,因此该等候期约定无效,保险公司仍应向郭某负担赔付责任。投保人隐瞒自身重大疾病保险公司是否可以拒绝赔付?案例二徐某在某保险公司处购置了重大疾病保险,保险期间内,徐某被诊断为肺部恶性肿瘤,向保险公司申请理赔。后经观察发现,徐某投保之前曾被诊断为2型糖尿病、糖尿病酮症、高血压病3级(极高危)。

保险公司遂以投保人隐瞒自身重大疾病为由排除保险条约并拒绝理赔。法官提示法官提示在投保康健险时,保险公司通常会书面询问被保险人的康健情况,投保人或者被保险人应当如实见告,否则保险人有权排除条约、拒绝赔付,这就是如实见告义务。如实见告义务以询问为前提,即保险人及保险署理人均未对投保人和被保险人的康健状况等相关情况举行询问的,投保人无见告义务;以有限询问为原则,即见告的事实以保险人提出询问的规模为限,保险人在询问表、见告书等上面接纳“其他”、“除此之外”等归纳综合性条款询问的,视为没有询问。

上述案件中,徐某在保险公司针对其是否有高血压、高血糖等重大疾病举行询问时,刻意隐瞒了自身所患疾病,应视为未推行如实见告义务,因此保险公司有权排除条约并拒赔。对于非医保用药用度保险公司是否可以拒绝赔付?案例三胡某在某保险公司投保了康健险,保险条约约定保险人根据国家基本医疗保险的尺度审定医疗用度的赔偿金额。保险期间内,胡某在驾驶拖拉机劳作时泛起意外,住院治疗。出院后,胡某向保险公司申请理赔,但保险公司在盘算理赔时扣除了其审核认定的非医保用药用度。

胡某认为保险公司在投保时并未见告自己非医保用药用度不能理赔,且自己在住院治疗期间无法控制医生用药,故保险公司不应扣除该项用度,遂起诉至法院。法官提示法官提示保险条约中约定的“保险人根据国家基本医疗保险尺度审定医疗用度的赔偿金额”的条款一般被称为“医疗尺度条款”,实践中,被保险人理赔时,保险公司常以约定了“医疗尺度条款”为由拒绝对非医保用药举行赔付。凭据最高人民法院公布的《保险法》司法解释(三)中的相关划定,除非保险公司有证据证明被保险人支出的用度凌驾基本医疗保险同类医疗用度尺度,否则保险公司以被保险人支出的医疗超出基本医疗保险规模为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持。

因此,在上述案例中,保险公司“医疗尺度条款”为由拒绝赔付胡某非医保用药用度的行为并不合理。治疗方法与条约约定差别保险公司是否可以拒绝赔付?案例四宋某诊断为胸主动脉夹层,在医院实施了主动脉夹层腔内阻遏术的微创手术。后宋某要求保险公司负担保险责任,但保险公司却称,保险条约中约定的该疾病的治疗方式是开胸、开腹举行切除、置换、修补病损主动脉血管手术,而宋某选择的微创手术不属于上述约定规模,因此拒绝负担保险责任。

法官提示法官提示治疗方法的选择一般并不直接影响人身保险条约中保险责任的负担。被保险人在对自己所患疾病举行治疗时,有权选择对自身最有利的医疗方式。

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本案中,宋某选择的医疗方式创伤更小、宁静性更高,是合理的医疗选择,保险人不能因此拒绝赔付。随着医疗水平不停提高,将会生长出来越来越多宁静性高、创伤性小、副作用少的医疗方法,从医疗的客观生长和人本精神的角度出发,保险公司应当不停完善保险条款和理赔尺度,在用度未显着高于条约约定的治疗措施用度的情况下,对于切合保险责任条款的保险事故,应当充实尊重被保险人自行选择合理医疗手段的权利。


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